宫腔镜技术临床应用新进展

 宫腔镜学（Hysteroscology）起源于上个世纪70年代末，我国发展于90年代初。1980~1990年是宫腔镜诊断走向成熟的年代，1990~2000年是宫腔镜电切术逐渐成熟的年代，而本世纪的5年则是宫腔镜技术在妇科应用的微创治疗时代。

一、利用宫腔镜对宫颈管、子宫腔、子宫角和乳罩开口等腔道内的疾病进行诊断

宫颈息肉、那氏囊肿、子宫内膜增生、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等疾病可以应用宫腔镜进行定位取材活检，结合病理做出准确诊断。宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血（AUB）的金标准，Dotto等[1]将宫腔镜下的子宫内膜图像分为5类：正常、良性病变、低危子宫内膜增生、高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与内膜活检对照有高度的一致性。Clark等[2]分析65篇文献，研究AUB宫腔镜诊断子宫内膜癌和子宫内膜增生的准确性，3.9%宫腔镜怀疑癌，其中71.8%是癌，不怀疑癌者，有0.6%是癌，故认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但仅限于子宫内膜病变。Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例，发现1例子宫内膜腺癌，危险度5.9%（1/17）。

宫腔镜检查对IVF有重要的应用价值，Herrera的资料提示IVF失败病例中38%宫腔镜检查有宫腔病变。Feghali等[3]回顾分析145例IVF前宫腔镜检查结果，发现45%宫腔有异常，故宫腔镜应作为IVF前的常规检查，可改善妊娠率。

不少学者们研究无创的声像学诊断，探讨其在宫腔镜检查前筛查或替代宫腔镜检查的可能性。Deckardt等比较1286例围绝经期和绝经后出血妇女阴道超声（TVS）、宫腔镜和诊断性刮宫（D&C）的检查结果，29例（2.26%）组织学诊断子宫内膜癌，其中2例（7.14%）子宫内膜厚度≤5mm，10例（34.5%）内膜癌宫腔镜误诊。因此围绝经期和绝经后妇女的子宫内膜癌均不能以单一的TVS或宫腔镜诊断除外子宫内膜癌。Rogerson等前瞻双盲与宫腔镜比较研究子宫声学造影（SHSG）诊断宫内病变的准确性，认为患者对两种检查的耐受性好，SHSG失败率高，但比宫腔镜的疼痛评分低。DeKroon等[4]前瞻研究SHSG180例，失败12例（5.6%），不能诊断22例（10.3%），认为SHSG可替代84%的宫腔镜检查，仅在SHSG失败和（或）不能诊断时再作宫腔镜。

为减少宫腔镜检查的不适和失败率，可用“无创技术”，即检查时不放窥器，不夹持宫颈，不扩张宫颈管，使用微型器械，不探宫腔，低压膨宫，不需要麻醉，可在诊室进行。如医生有丰富的镜下识别病变的经验，还可以继续进行治疗和手术。应用无创技术操作，外阴覆盖浸有灭菌生理盐水的消毒纱布垫，以防“膨宫”介质自外阴漏出的方法被命名为阴道内镜，其适应证为幼女、未婚、未育、绝经妇女、阴道宫颈狭窄患者，所使用的器械为微型宫腔镜，Bettocchi[5]报道其10年9093例的经验，全部检查成功，满意率几乎100%。

二、经宫颈对宫颈管、子宫腔、子宫角和乳罩开口等腔道内的良性病变进行治疗.

在宫腔镜治疗宫腔内疾病方面，宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）、宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）、宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）、宫腔镜子宫中隔切除术（TCRS）、宫腔镜异物取出术（TCRF）、宫腔镜子宫粘连切除术（TCRA）等微创治疗已成为临床常规治疗手段，并发展了宫腔镜子宫壁切开术（TCUI）、宫腔镜子宫壁活检术（TCRB）、宫腔镜子宫颈病变切除术（TCRC）等术式。Banceanu等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生殖预后，传统手术组56例，术后妊娠率50%（28/56），16例（28.5%）足月。宫腔镜手术组160例，妊娠率78.7%（126/160），95例（59.3%）足月，可见宫腔镜手术治疗宫内异常的生殖预后明显优于传统手术。多篇报道总结影响TCRE预后的因素有随访时间、患者年龄，子宫腺肌病的存在，子宫内膜的切割深度不够和漏切等，再生、出血的内膜集中在子宫的两侧壁的夹缝和子宫角，故手术终了时，应加大膨宫压力，检查和补切遗漏的内膜。夏氏等[6]回顾分析TCRE术后26例32例次的妊娠情况，妊娠发生率2.39％（32/1341），4例为宫外孕，占12.5%（4/32）。因TCRE术后的月经模式多样，其诊断有赖于医患双方的警惕性。TCRE术后妊娠的流产、胎盘植入、胎儿生长受限、第三产程异常等并发症发生率增高，故应视为高危人群，加强监护。宫腔镜电切肌瘤的切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法有利于缩短手术时间和完整去除肌瘤。Pace等[7]报告TCRA术75例，2个月后70例子宫腔正常，4例作第二次手术，术后妊娠率28.7%～53.6%。TCRS时使用的能源和子宫穿孔有可能导致妊娠子宫破裂。

环形电极与滚球联合应用的TCRE和只用滚球去除子宫内膜的子宫内膜去除术（endometrial ablation，EA）为第一代EA术，其能源为单极高频电，为使其电切的能量不被分流，需用5%葡萄糖或5%甘露醇等非电解质液体灌流，如术时灌流液回吸收过多，有导致低钠血症性脑病和体液超负荷、水中毒等严重并发症的潜在危险。近十年来发展了第二代EA术，如冷冻、射频、循环热水、散发激光、微波、热球系统和光动力学治疗等，可简单、快速和成功的去除子宫内膜。等离子双极宫腔电切镜刚问世治疗宫腔内病变的新技术，它可以使用生理盐水灌流，避免了低钠血症性脑病的发生。

宫腔镜手术治疗子宫内膜癌是近年来的重要进展之一，TCRE与EA已涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗，熟练的TCRE术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法。Laframboise等报道TCRE辅以高剂量放疗治疗有手术禁忌症的子宫内膜癌。Vilos等[8]回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活0.5－9年，无癌复发迹象。对有高危子宫切除因素的子宫恶性肿瘤患者，TCRE可以作为诊断和姑息治疗的方法。此外，还有微波成功治疗的个例报道[9]。

随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累，目前宫腔镜手术已经是安全，微创，易学，手术预后极好的手术。假道和子宫穿孔是常见的急性并发症，严重并发症罕见，如严加预防可能避免。Bradley[10]的经验，米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。宫腔粘连切除术子宫穿孔的发生率高于其他手术。Imasogie等[11]报道气体栓塞的发生率为10%～50%，但出现灾难性后果者罕见。随着第二代EA术使用例数的增多，其并发症逐渐被人们所认识，FDA报道[12]其严重并发症有：冷冻EA的Her Option system：1/13000（肠损伤1、子宫坏死1）；HTA：1/1385（阴道/直肠烫伤12 ，肠损伤2）；NovaSure：1/1391（肠损伤8，子宫切除1，子宫内膜炎2，败血症死亡1）；ThermaChoice：1/2934（肠损伤6，子宫切除13，烫伤11，子宫积血2，子宫坏死1，截肢1，死亡1）；MEA：1/630（肠损伤24，子宫切除9，烫伤14）。可见任何一种方法都存在着危险。

三、.经宫颈对乳罩间质部阻塞进行插管疏通治疗

子宫乳罩造影（HSG）提示约10～20%的不孕症患者存在乳罩近端阻塞，其中的20～30%可能是由于生理性痉挛所致，大多数情况下乳罩腔内造成的阻塞是由于组织碎屑或蛋白质样物质的滞留所致，进行乳罩的插管疏通是优选的治疗方法。Papaoiannou报道[13]乳罩近端阻塞（proximal tubal blockage，PTB）可由单一的解剖学或生理学因素引起，阻塞物为乳罩的分泌物和（或）月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，如此逆转机制有缺陷，可导致乳罩的不全或阻塞，而乳罩壁并无损害，冲洗和（或）导丝插入可使乳罩重新通畅并受孕，经宫颈疏通乳罩的灌注压可作为PTB严重和重通的标志。Al-Jaroudi等[14]指出四分之一的HSG示双侧乳罩近端阻塞者并无输管阻塞，对真性阻塞的患者行乳罩插管通液，妊娠率31.9%。

四、经宫颈对子宫壁疾病的诊断和治疗

在B超的引导下，经宫颈对宫壁可疑病变行定位切除，取材送检，开创了无切口，不离体取得子宫活体组织的方法，可切取子宫壁组织，诊断子宫内膜结核，诊断和治疗子宫腺肌病和子宫壁囊肿，确定子宫内膜癌侵及肌层的深度，对怀疑恶性变的壁间肌瘤明确病理诊断，证实或除外子宫内膜骨化。

五、与腹腔镜等微创技术联合诊治妇科疾病

（一）宫腔镜腹腔镜联合手术

在一次麻醉下同时实施宫腔及腹腔内两种以上疾病的诊断和治疗。

1.监护宫腔镜手术：行子宫腔重建和整复性手术及肌瘤较大的TCRM术，腹腔镜监护可直接观察子宫浆膜面的变化，防止和发现子宫穿孔，同时还可以及时修补受损的脏器。腹腔镜透光试验可提示子宫中隔切除和宫腔粘连分离是否到位，切净。

2.双角子宫矫型  在宫腔镜透光试验的引导下，用腹腔镜切除两角之间的肌肉隔板，然后对位缝合，融合成一个宫腔。

3.多发子宫肌瘤  宫腔镜切除粘膜下和（或）壁间内突肌瘤，腹腔镜切除浆膜下、壁间外突和（或）贯通肌瘤，腹腔镜缝合肌瘤基底和肌壁，包埋浆膜层。

4.确定乳罩通畅度  在腹腔镜监视下宫腔镜乳罩插管美蓝通液，可直接观察美蓝液自通畅的乳罩伞端溢出，如乳罩有阻塞，则可看到受阻部位，选择治疗方案，同时还有助于了解乳罩的形状，诊治盆腔粘连，子宫内膜异位症等有碍妊娠的病变。有报道宫腔镜腹腔镜联合乳罩插管治疗，手术复通率达70％～92%，术后随访时间12个月以上，宫内妊娠率47%，异位妊娠率8%。

5.子宫动脉结扎TCRF（宫颈、剖宫产瘢痕妊娠）  腹腔镜结扎子宫动脉，阻断子宫的主要供血来源后，切除宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠的胚物组织。

6.处理盆腔并存病变  常作的手术有阻塞的乳罩造口、盆腔子宫内膜异位病灶减灭、卵巢囊肿剥除、多囊卵巢打孔、松解粘连和子宫肌瘤剔除等，也可与外科联合行腹腔镜胆囊切除。

（二）宫腔镜与其他微创技术的联合

对≥5cm的Ⅱ型或壁间内突肌瘤肌瘤通过子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）阻断子宫血供，或高能聚焦超声热疗[15]，缩小子宫肌瘤体积，可减少TCRM的难度，提高一次切净的几率。UAE后宫腔镜成功切除10.5w宫颈妊娠亦有报道[16]。

综上所述，近年宫腔镜学科已经有着飞速的发展和长足的进步，已有取代一些传统开放手术的趋势，今后随着科学技术的不断发展，新医疗器械的不断开发，手术技巧的不断成熟，宫腔镜技术在妇科临床必将有着更加广泛应用的前景。